Dayana Carbonell García,1 Valentina Fernández López, 2 Carolina Ivette Cortés Correa, 3 Daniela Chaparro Reyes, 3 Elkin Omar Peñaranda Contreras
1 Médico, Programa de Especialista en Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
2 Médica general, Facultad de Medicina, Universidad de la Sabana, Colombia.
3 Dermatólogo, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogotá, Colombia.
Recibido: febrero 2023
Aceptado: marzo 2023
Correspondencia
Dayana Carbonell García
carbonelldayana@gmail.com
Este artículo debe citarse como:
Carbonell-García D, Fernández-López
V, Cortés-Correa CI, Chaparro-Reyes D,
Peñaranda-Contreras EO. Lobomicosis:
tres casos de manifestación atípica en
Colombia. Dermatol Rev Mex 2024; 68
(5): 654-659
Resumen
ANTECEDENTES: Las manifestaciones clínico-dermatológicas de la lobomicosis se caracterizan por lesiones nodulares de aspecto queloidiano, verrucoides e incluso ulcerosas de evolución crónica. Es una infección cutánea y subcutánea causada por el hongo Lacazia loboi, no cultivable, que se ha descrito principalmente en regiones tropicales y subtropicales. Es poco frecuente y el diagnóstico se confirma por la observación del hongo al examen directo y tinciones que permiten identificar levaduras en cadena características.
CASO CLÍNICO: Se comunican tres casos clínicos de pacientes con este diagnóstico atendidos en el contexto ambulatorio en un hospital de cuarto nivel de complejidad en Bogotá, procedentes de diferentes ciudades de Colombia.
CONCLUSIONES: La lobomicosis es una enfermedad infrecuente. La mayoría de los casos tienen un curso crónico y recidivante, que acaba por extenderse a la epidermis y se manifiesta clínicamente como lesiones de aspecto queloide en la superficie cutánea.
PALABRAS CLAVE: Lobomicosis; lacaziosis; queloide; Lacazia loboi.
Abstract
BACKGROUND: The clinical-dermatological manifestations of lobomycosis are characterized by nodular lesions with a keloid, verrucoid, and even ulcerous appearance, of chronic evolution. It is a cutaneous and subcutaneous infection caused by the non-cultivable fungus Lacazia loboi, which has been described mainly in tropical and subtropical regions. It is infrequent, and the diagnosis is confirmed by the presence of the fungus on direct examination and staining that makes possible to identify characteristic chain yeasts.
CLINICAL CASE: Three clinical cases of patients with this diagnosis treated in the ambulatory context in a hospital of fourth level of complexity in Bogotá, coming from different cities of Colombia, are reported.
CONCLUSIONS: Lobomycosis is a rare disease. Most cases have a chronic and relapsing course, which end up spreading to the epidermis and manifest clinically as keloid-like lesions on the skin surface.
KEYWORDS: Lobomycosis; Lacaziosis; Keloid; Lacazia loboi.
La lobomicosis, también conocida como lacaziosis o enfermedad de Jorge Lobo, es una blastomicosis queloidea causada por el hongo levaduriforme Lacazia loboi. Se caracteriza por la presencia de lesiones cutáneas nódulo-queloideas y verrugosas que afectan tanto a los seres humanos como a los delfines. Fue descrita por primera vez en 1931 por el dermatólogo Jorge Lobo en la Amazonia brasileña y, desde entonces, se ha reportado en otros países de Sudamérica, como Colombia, Venezuela y Perú. Aunque es una enfermedad poco frecuente, su conocimiento es fundamental para un diagnóstico y tratamiento oportunos. En este contexto, se presentan tres casos clínicos de lobomicosis queloidiana atendidos de manera ambulatoria en un hospital de cuarto nivel de complejidad en Bogotá, Colombia. Estos casos fueron confirmados por histopatología y mostraron una manifestación clínica atípica de esta micosis subcutánea, la cual es casi exclusiva de América Latina.
Figura 1. Lobomicosis. Placa tumoral en la mejilla izquierda.
Un paciente masculino de 29 años, sin antecedentes de importancia, presentó un cuadro clínico de siete años de evolución caracterizado por una placa tumoral en la mejilla izquierda. La lesión era eritematoviolácea, circunscrita, de aspecto nodular y brillante, con áreas de descamación y tallos pilosos en su superficie, además de zonas exulceradas, mientras que la piel adyacente se encontraba sana (Figura 1). La lesión había mostrado un crecimiento progresivo, sin síntomas asociados. El estudio histopatológico de la biopsia de piel reveló epidermis ortoqueratósica de aspecto aplanado, asentada sobre una lesión nodular granulomatosa con abundantes histiocitos y células gigantes multinucleadas que fagocitaban figuras ovoides organizadas en cadenas y grupos, rodeadas por un estroma fibrocolágeno denso. Estos hallazgos fueron compatibles con el diagnóstico de lobomicosis, sin cultivo. Ante este diagnóstico, se realizó una resección quirúrgica de la lesión.
Un paciente masculino de 42 años, con antecedentes de malaria, dengue y hepatitis A, presentó un cuadro clínico de dos años de evolución caracterizado por la presencia de múltiples nódulos infiltrados eritematovioláceos en el lóbulo de la oreja izquierda. Las lesiones tenían un aspecto queloideo y brillante, con áreas de costras hemáticas superficiales y algunos puntos negros en su superficie (Figura 2). No presentaba síntomas ni había recibido tratamientos previos. El estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de lobomicosis, aunque no se tomaron cultivos de tejido. Se realizó tratamiento quirúrgico complementado con itraconazol, logrando un alivio parcial de las lesiones.
Figura 2. Lobomicosis. Oreja izquierda.
Figura 3. Lobomicosis. Placa tumoral en el brazo
izquierdo.
Una paciente femenina de 44 años, sin antecedentes de importancia. Con cuadro clínico de 10 años de evolución, consistente en una placa compuesta por múltiples nódulos eritematovioláceos que afectaba el tercio medio distal del brazo y el antebrazo, algunas zonas ulceradas sin sangrado activo y otras con áreas de cicatriz queloidea (Figura 3). Tenía afectación de la movilidad por disminución en la flexión de la articulación del codo.
El reporte de patología describió: epidermis adelgazada, granuloma con denso infiltrado linfohistiocitario permeado por múltiples formas levaduriformes en su interior redondeadas, algunas aisladas, otras dispuestas en grupos y focos de células gigantes multinucleadas tipo Langhans. No se observó malignidad en el material evaluado, se estableció el diagnóstico de lobomicosis (Figura 4). En cuanto al tratamiento, se solicitaron estudios paraclínicos y valoración por cirugía plástica para manejo quirúrgico ablativo.
La lobomicosis es una micosis subcutánea crónica causada por el hongo Lacazia loboi³. El primer caso fue descrito por Jorge Lobo en 1931 en un hombre brasileño de 52 años, quien presentó lesiones nodulares y queloides en la región sacra con una evolución de 19 años. Inicialmente, se consideró una variedad de paracoccidioidomicosis, pero en 1938, Fialho concluyó que se trataba de una afección diferente y le otorgó el nombre actual.
Figura 4. Corte histológico de la lesión del caso. A. Tinción de Gomory. B. Tinción de PAS. C. Tinción hematoxilina-eosina.
En el pasado, se creía que los granulomas cutáneos en delfines eran causados por Lacazia loboi, al igual que los casos reportados en humanos. Sin embargo, esta hipótesis fue cuestionada por informes que describieron secuencias de ADN fúngico en delfines con nódulos queloides, los cuales estaban asociados con el agente Paracoccidioides brasiliensis (P. brasiliensis)⁴.
En un estudio realizado en 2016, se llevaron a cabo análisis filogenéticos de hongos en seis delfines nariz de botella (Tursiops truncatus) que presentaban granulomas cutáneos y cadenas de células de levadura en los tejidos infectados.
Los resultados mostraron que las secuencias del gen Kex de P. brasiliensis en delfines tenían un 100% de homología con las secuencias de P. brasiliensis cultivadas, un 73% con las de L. loboi y un 93% con las de P. lutzii. Estos datos moleculares respaldaron hallazgos previos y sugirieron que una nueva cepa no cultivada de P. brasiliensis, restringida a lesiones cutáneas en delfines, era probablemente la causa de la lacaziosis-lobomicosis en esta especie animal⁵.Por esta razón, se ha propuesto denominar Paracoccidioides cetii a la especie que causa la enfermedad en delfines y P. loboi a la que provoca la enfermedad en los seres humanos⁴.
El primer caso de la enfermedad de Lobo en Colombia fue descrito en la Universidad del Valle en 1958³. Hasta la fecha, se han reportado más de 500 casos en todo el mundo, de los cuales 50 corresponden a Colombia⁶.
Esta enfermedad es endémica de la selva Amazónica, y el 88% de los casos ocurren en hombres durante la segunda y tercera décadas de la vida. Esta predilección por el sexo masculino parece estar relacionada con la exposición ocupacional, ya que es más frecuente en agricultores, pescadores, mineros, cazadores y caucheros, así como en poblaciones indígenas de la cuenca amazónica¹.
El agente causal de la lobomicosis es una levadura en su forma parasitaria que reside dentro de las vacuolas de los macrófagos. Su mecanismo de ingreso ocurre posterior a traumatismos cutáneos, por lo que se considera una micosis de implantación; sin embargo, se ha descrito inoculación a través de picaduras o mordeduras⁷. Como característica de patogenicidad, presenta melanina en su pared, es retráctil y mide 1 µm de grosor, lo que le confiere resistencia a la digestión por parte de los macrófagos, contribuyendo así a su particular cronicidad. Además, es un microorganismo que desarrolla su estado saprófito en la vegetación, tierra y agua, por lo que es común encontrarlo en áreas con densa flora, como la región del Amazonas y América Central⁸.
La etiopatogenia de la lobomicosis no se conoce completamente. Se ha descrito que, una vez instaurado en la dermis, el microorganismo es fagocitado por células del sistema mononuclear, donde lleva a cabo un lento proceso de incubación y replicación antes de la aparición de las lesiones características de la enfermedad. Se ha propuesto una posible deficiencia antígeno-específica en el sistema inmunitario celular de los pacientes afectados, donde la actividad del sistema fagocitario podría estar alterada por el factor de crecimiento transformador β, una citocina que inhibe la actividad de los macrófagos y la expresión del óxido nítrico e interferón gamma⁷.
Las manifestaciones clínicas son variables y las lesiones suelen aparecer en áreas expuestas. La distribución reportada por orden de frecuencia incluye miembros inferiores (32%), pabellones auriculares (25%), miembros superiores (22%), cara (7%), diseminada (8%), región sacra (3%), tórax (2%) y cuello (1%)⁹. Inicialmente, predominan los nódulos queloides solitarios, que pueden diseminarse y ulcerarse, además de invadir la piel normal adyacente con posible afectación de los ganglios linfáticos superficiales y regionales¹⁰.
El color de las lesiones puede ser normocrómico, hipercrómico o hipocrómico. En cuanto a los síntomas asociados, se han descrito dolor a la palpación, hipoestesia o anestesia y, en algunos casos, prurito¹¹. Una complicación frecuente es la deformidad resultante del crecimiento progresivo y crónico de las lesiones, lo que puede generar trastornos estéticos e incapacidad funcional¹². Entre las variantes clínicas se han descrito las formas infiltrativa, gomosa, ulcerosa, verrugosa, tumoral, esclerodermiforme, macular y en placas⁸. En los tres casos descritos, los pacientes coincidían con la descripción de las lesiones y su localización.
El diagnóstico diferencial de la lobomicosis es amplio debido a su variabilidad clínica. Se ha descrito similitud con la leishmaniasis cutánea, especialmente en zonas endémicas, así como con la lepra lepromatosa o dimorfa tuberculoide cuando las lesiones son en placa e hipoestésicas¹⁰. También debe considerarse la cromoblastomicosis, histoplasmosis, esporotricosis, micetoma, sarcoma de Kaposi, neoplasias benignas de expresión nodular y cáncer de piel, incluyendo melanoma y linfomas, particularmente la micosis fungoide¹¹.
El diagnóstico se establece mediante examen directo de lesiones cutáneas a través de raspado o el uso de cinta adhesiva, lo que permite visualizar hongos con paredes gruesas, refringentes, dobles y con reproducción por gemación simple en patrón de cadena o rosario¹¹. La histopatología es el estudio de referencia, caracterizado por epidermis atrófica, microorganismos de paredes doblemente contorneadas en la dermis e infiltrado inflamatorio granulomatoso, nodular y difuso, compuesto por histiocitos vacuolados y células gigantes³.
El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica con márgenes amplios en pacientes con enfermedad localizada. Sin embargo, en la literatura se mencionan diversas opciones farmacológicas, incluyendo clofazimina, itraconazol, 5-fluorocitosina y combinaciones de clofazimina con itraconazol o ketoconazol. Finalmente, es fundamental educar al paciente sobre la naturaleza benigna de la enfermedad, destacando su cronicidad y el riesgo de recurrencias tardías⁸.
La lacaziosis es una enfermedad infrecuente. La mayoría de los casos tienen un curso crónico y recidivante, que acaba por extenderse a la epidermis y se manifiesta clínicamente como lesiones de aspecto queloide en la superficie cutánea. En Colombia, esta enfermedad está influida por diversos factores económicos y de origen natural, como el clima, los suelos, la vegetación, la hidrografía y la presencia de reservorios. Sin embargo, algunos aspectos de esta enfermedad aún siguen siendo desconocidos.
REFERENCIAS
Artículo original en Dermatología Revista Mexicana
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